商店代號

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發卡銀行

信用卡別

□VISA    □MASTER    □國民旅遊卡

信用卡號

□□□□□□□□□□□□□□□□

末三碼

□□□

有限期限

□□ /□□－□□/□□

持卡人姓名

持卡人簽名

                                 (必須與信用卡上簽署相同)

身份證字號

□□□□□□□□□□

出生年月日

□□年□□月□□日

聯絡電話

公司:           住宅:            行動電話:

聯絡地址

消費日期

□□年□□月□□日

消費金額

交易項目摘要

核淮授權號碼

□□□□□□                (由      旅行社填寫)

注意事項

1. 持卡人同意依信用卡使用規定，一經使用或預付費用，均應按所消費之金額，付款予發卡銀行，反之則以民法、刑法追訴。

2. 請附上信用卡正、反面影印本。